2013年，受耶鲁大学医学院Persing 教授的邀请，由医院委派，我来到耶鲁大学医学院交流学习一年。

耶鲁大学位于纽黑文，纽黑文是位于纽约和波士顿之间的一个美丽的海边小城，1638年由英国殖民者建立，目前人口约13万，是康州第二大城市。耶鲁大学约占城区的一般面积，是纽黑文的重要经济，文化，就业支柱。

Yale NewHaven Hospital(YNHH) 于1826年建院，是新英格兰地区最早建立的四家医院之一，其与康州肿瘤医院、儿童医院是耶鲁大学的主要临床医院，担负大学的临床教学与科研任务。三家医院在一起，医生可以分别在三家医院手术室进行手术。手术室分为YNHH手术室，肿瘤医院手术室和儿童医院手术室，以及一个日间手术室，分别承担综合、儿童及肿瘤患者的手术，开放手术间50间，拥有最先进的两间术中核磁共振手术室，两间达芬奇机器人手术间，设备尖端精良。

整形外科中心设在YNHH,是全美50家整形外科培训基地之一，中心主任是John A Persing教授，是美国颅颌面外科专业权威。Persing教授于1974年毕业于Vermont大学，先后接受过普通外科，整形外科以及神经外科住院医师培训，同时拥有整形外科与神经外科两种医师执照，曾经担任美国颅颌面外科，美国基础整形外科，美国儿童整形外科，美国整形外科资格委员会主席，目前仍担任美国整形外科医生协会的副主席。主要从事颅颌面外科手术，在颅缝早闭的治疗，颅缝早闭对儿童神经系统发育的影响等方面有深入研究。由于Persing 教授的影响，前来就诊的颅颌面畸形患者较多，平均每周有2-3台颅颌面手术，可以见到Apert，Crouzon，斜头等各种颅缝早闭畸形。

整形外科分手外科、乳房外科、颅颌面外科、体型雕塑等专业组，本院医师7名，每年招收2名住院医师（每年报名与招收比例约100:1），耶鲁的整形外科住院医师培训需6年，因此共有12名住院医师，一名手外科Fellow，每工作日约完成手术15-20台，患者分布在上述各医院病区，住院医师每天在凌晨5点半开始查房，处理病人。每周一早晨有一小时的学习时间，每周指定一个住院医师，由这个住院医师就某一题目，查找文献，进行汇报交流。每周三早晨则有2小时学习时间，主要是临床方面，大多由住院医师就某些病例进行讨论，交流，有时也请一些教授讲座，进行一些实际操作，如利用三维头颅模型进行截骨，骨折固定的操作，或请一些志愿者，在教授指导下进行肉毒素，透明质酸的注射操作等。这些学术交流气氛都非常活跃，演讲者会不停的提出一些问题，而听众也会不停的打断演讲提出问题、看法等，整个学习过程都气氛热烈，每个人都积极参与，这样每次都会感到有所收获，有所提高，避免整个学习流于形式。每周三下午5点是科里的大查房，届时往往会邀请来自全美或世界各地的教授作报告。作为康州的整形外科培训中心，在全美及其他国家聘任了客座教授，定期来耶鲁作报告。这些教授在报告之前，往往会有2-3小时的时间与所有住院医师进行座谈，在学术交流的同时也使住院医师结识了来自全国各地的学者、教授，有利于他们以后的学习工作。每月有一次并发症讨论时间，对当月出现的并发症进行讨论，由住院医师汇报，详细报告病情变化和并发症发生的情况。每次讨论都非常热列，一个小时的时间往往只能讨论一两个病例，会就这些并发症的原因，处理时机，相关文献各方面进行讨论，因此需要住院医师对病例及相关文献非常熟悉。这些都在很大程度上丰富了医师的理论学习，锻炼了演讲表达能力。同时基本做到了实时跟踪本专业的国际动态。会议室内的电脑大屏幕与大学图书馆联网，可以随时获取已经发表的论文和视频，这其中最辛苦的就是住院医师了，有的往往经受不住这种高强度的训练而中途退出。

在耶鲁学习一年，使我对美国整形外科医师的工作有了一定的了解，对于美国整形外科开展的手术、技术有了直接的体会。有很多值得我们学习的地方。

安全意识 安全意识深深烙印在每个人的脑海中，患者进入手室后有一个核对程序，每个手术室墙上都贴有患者手术前必须进行的检查核对，对每个参与手术者的工作进行了明确的分工，描述。患者进手术室前，主刀医师需标记出患者的手术部位。麻醉前，所有手术参与者需进行检查核对（time out），这需要主刀医师必须在场，所有在场人员介绍自己的姓名、职位，然后由手术医师与护士仔细核对每个患者的姓名，年龄，MRN(Medical Record Number)号，所患疾病，手术方式，有无过敏史等细节，经确认无误后手术才正式开始，任何人对其中任何细节有疑问都会马上会提出，大家再次核对。这些制度保证了手术的安全，同时也在不断的改进，我曾参加了肿瘤医院医疗安全的讨论，由发生差错的医护人员介绍当时的情况，包括发错药物、输液错误、接错病人等医疗差错，大家进行了热烈的讨论，主要在制度方面，讨论还存在哪些漏洞，出现这些差错的制度原因以及如何避免，美国非常注重人性化，当然也讨论了对责任人员如何进行心理辅导，所在科室都采取了哪些措施，以帮助他们尽早克服心理障碍，更好的投入工作。

多学科合作 组织器官及时修复 YNHH是一个综合性医院，凡涉及组织器官缺损的修复手术，往往都由整形外科完成，如胸腹壁缺损的修复，乳房、阴道再造，口底、下颌骨的修复，四肢缺损的修复等，这些手术，其他科医生往往只负责病变组织的切除，修复工作全部交给整形外科医生完成，这些手术涉及多学科，需要整形外科医师具有丰富的多学科知识才能更好的完成。而象颅缝早闭等手术，则需要整形外科医生和神经外科医生的共同合作，神经外科医生负责开颅，保护脑组织，整形外科医生则负责额眶前移，骨瓣塑形拼接等工作。下颌骨的重建，则需要整形外科医生与口腔科医生合作完成。与我们多使用扩张器进行皮肤软组织缺损的修复不同，YNHH多为一期修复，因此修复手术以皮瓣转移，特别是显微外科修复为主，如乳房再造多用DIEP或TRAM皮瓣，口腔、颈部修复多用前臂皮瓣或ALT皮瓣，下颌骨使用腓骨瓣修复等。术前显微游离移植组织的供受区血管造影及解剖情况都通过先进影像学资料加以确定，这样可以大大加快手术进度，避免了术中的盲目性，缩短了手术时间。YNHH每天都有2-3台显微皮瓣手术，由于机会较多，整形外科医生的显微外科手术都非常熟练，手术速度，成功率都很高，一台双侧DIEP手术一般2-3个医生就可以完成，一个主刀医生一天可以完成2台显微外科手术。

计算机辅助术前设计 在颅颌面外科中广泛使用计算机辅助进行术前设计，颌面手术一般由口腔正畸科医生完成，除设计出中间导板和终末导板，还详细计算出上下颌骨移动的量，选取不同部位多个点计算出需截除的骨量，术中手术医生就根据这些数据完成截骨，移动，一般都能一次到位，不需要过多的调整，因此也大大缩短了手术时间。口腔正畸科医生全程跟随手术，对于术中出现的咬合方面的问题及时处理，保证了手术的效果。颅缝早闭手术也利用三维头颅模型进行模拟，设计出颅骨的形状，制作出模型，术中根据这些模型可以快速完成颅骨的塑形和移动，缩短手术时间，保证手术效果。

广泛使用手术放大镜 整形外科医生在所有手术中都使用手术放大镜，新来的住院医生都首先需要买一个手术放大镜，一般使用2.5-3.5倍放大镜，显微外科手术时一般使用4.5倍放大镜，这样保证手术操作精细，以及术后的效果。

科研意识的培养 整形外科每年有一天research day，设立了奖学金，要求2年级以上的住院医生和高年级医学生参加，每人每年须完成一个题目，可以由本院医生的课题资助，也可以从医院或医学院获得小额资助。这些题目可以是某个课题的一部分，也可以是自己在临床上的一些想法，没有特殊要求，主要是自己感兴趣的问题，题目往往五花八门，如免缝胶布对切口缝合后张力影响的实验，皮下注射肾上腺素对血运的影响等，这些题目不需要论证，答辩，只要自己有想法就可以申请小额资助，验证自己的想法。每年进行一次评奖，由本院的教授及请来的教授组成评委，评出优秀科研论文，给予奖励。这些都有助于培养住院医生的科研意识，和科研能力，为以后的工作打下良好的基础。而整形外科本院医生一般都有自己的实验室，可以从世界各地招收研究人员，大部分为博士后或访问学者，由临床医师负责提供研究方向和经费，不参与具体试验研究。

一年的学习，开阔了视野，让我学习了很多手术方法和技巧，对美国整形外科有了感性的认识，美国整形外科在人才培养，学术交流，手术技巧等方面都有很多值得我们学习得地方。我们要扩大交流，努力提高医疗水平，更好的为人民服务。